植毛仮予約お申し込みフォーム

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お申込み内容
* 植毛を希望する医療機関名:



*その他の場合は「その他」を選んでから下欄に医療機関名をご記入下さい。

* 仮予約区分:

植毛フルパッケージ2泊3日 (航空券+送迎・宿泊・通訳付+術後サポート)
植毛パッケージ2泊3日 (航空券自己手配-送迎・宿泊・通訳付+術後サポート)
植毛予約代行(術後サポートなし)1,000バーツ
植毛予約+通訳(2時間以内) -術後サポートなし 4,500バーツ
植毛予約+送迎+通訳パック3時間以内 -術後サポートなし 6,000バーツ

* 植毛を希望する箇所:
* 希望する植毛数(グラフト):
予約日の前日が渡航日となりますので、その点を考慮して予約日をお決め下さい。
* 植毛第一希望日: (例2003/6/11)
* 植毛第二希望日: (例2003/6/12)
* 植毛第三希望日: (例2003/6/13)

お申込者の情報
* お名前(漢字): *必ずパスポートと同じ名前でお願いします。
* お名前(ローマ字表記): *必ずパスポートと同じ綴りでお願いします。
* 年齢/性別:
パスポートの性別 男性 女性
20歳未満の方は親権者の同意書や同行が必要な場合があります。
*貴方のメールアドレス: ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
*半角英数字でお願いします。
*貴方のメールアドレス(確認): *半角英数字でお願いします。
携帯メールアドレス:
* 連絡先電話番号(携帯電話):
*LINE ID:
* パスポートの取得:
* 滞在希望期間: 例) 10日間
同行者の有無: 予定なし 予定 あり 未定
同行者のある方は下の緑の項目もご記入ください。
同行者滞在期間(予定):
同行者氏名:
同行者続柄:

連絡事項:
お願い

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もし3日以上経っても返信が無い時は、貴方のメールアドレスミスが考えられますので、再度メールアドレスを確認して再申込みして下さい。

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